Quienes son beneficiarios

• Trabajadores titulares del derecho si están afiliados y en alta y al corriente en el pago de cuotas.

• Los pensionistas y los que, sin tal carácter, estén en el goce de prestaciones periódicas.

• Los trabajadores despedidos que tengan pendiente la resolución ante la jurisdicción laboral demanda por despido improcedente o nulo.

• Los familiares o asimilados a cargo de los titulares y pensionistas que a continuación se detallan:

  -- Cónyuge.
  

  -- Descendientes, hijos adoptivos y hermanos.

  Los descendientes indicados podrán serlo de ambos cónyuges o de cualquiera de ellos.

  Excepcionalmente, los acogidos de hecho quedarán asimilados, a estos efectos, a los familiares antes mencionados previo acuerdo, en cada caso, de la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social.

  El menor confiado a un titular del derecho a asistencia sanitaria en cualquiera de los Regímenes que componen el Sistema de la Seguridad Social tendrá derecho a recibir dicha prestación durante el período de tiempo que medie entre la fecha de acogimiento familiar por el adoptante y el momento en que formalmente pase a tener la condición legal de hijo adoptivo.

  -- Ascendientes, cualquiera que sea su condición legal o por adopción, tanto el titular de derecho como de su cónyuge, y los cónyuges de tales ascendientes por ulteriores nupcias.

  -- Huérfanos absolutos, descendientes o hermanos de trabajadores o pensionistas, que habiendo sido titulares de una pensión de orfandad en favor de familiares, carezcan de medios de subsistencia y se encuentren acogidos por persona que no sea titular del derecho a esta prestación.

  -- Separados o divorciados que en la fecha de efectos de la separación o del divorcio figurasen como beneficiarios de la cartilla de asistencia sanitaria de su cónyuge siempre que no tuviesen derecho a dicha prestación por oto concepto.

  -- Los niños acogidos en régimen familiar por las Asociaciones o Fundaciones que a tales fines se encuentren legalmente constituidas, los cuales serán considerados como acogidos de hecho del titular con quien convivan y, en consecuencia, tendrán derecho a la prestación de asistencia sanitaria de la Seguridad Social en los términos y condiciones previstos en el artículo 5º del Decreto 2786/1967.

   

REQUISITOS DE LOS BENEFICIARIOS

Que vivan con el titular del derecho y a sus expensas; que no realicen trabajo remunerado alguno, ni perciban renta patrimonial ni pensión alguna superior al doble del salario mínimo; que no tengan derecho por título distinto a recibir asistencia de la Seguridad Social en cualquiera de sus Regímenes, con una extensión y contenido análogos a los establecidos en el Régimen General.

 

Interesante El art. 43 de la Constitución Española reconoce el derecho de los ciudadanos a la protección de la salud y atribuye a los poderes públicos la organización y tutela de la salud pública mediante la puesta en práctica de las medidas preventivas y el establecimiento de las prestaciones y servicios sanitarios. La Ley 14/1986, General de Sanidad, promueve la universalización de la protección y la atención integral de la salud articulando para ello un Sistema Nacional coordinado como conjunto de los Servicios Sanitarios de la Administración del Estado y de las Comunidades Autónomas. En el ámbito de las competencias del Estado, la autoridad sanitaria, radicada en el Ministerio de Sanidad y Consumo, conlleva las funciones atinentes al aseguramiento del derecho o la protección de la salud; funciones que, en definitiva, se dirigen a garantizar la igualdad substancial de todos los españoles en el ejercicio de este derecho fundamental. (La competencia de prestaciones y servicios sanitarios se halla transferida a las Comunidades Autónomas).

Nacimiento, efectividad y extincion del derecho

El derecho a la asistencia nace el día de la afiliación tanto para el titular como para sus familiares beneficiarios o asimilados y su efectividad, a partir del día siguiente al de la presentación del alta en la Seguridad Social.

El derecho a la asistencia se extingue: a) para el titular, cuando pierda las condiciones requeridas para tener el derecho y b) para los beneficiarios, familiares y asimilados, cuando se extinga el del titular a cuyo cargo se hallen o cuando desaparezcan las circunstancias requeridas para ser beneficiarios a su cargo.

Modalidades de la asistencia sanitaria

MARCO NORMATIVO

Dentro de la acción protectora de la Seguridad Social las prestaciones sanitarias financiadas por ésta y facilitadas a las personas incluidas en su campo de aplicación y, por tanto, en el Régimen Especial que nos ocupa, se hallan comprendidas y catalogadas en el Real Decreto 63/1995, cuya normativa ordena y sistematiza la atención y prestaciones sanitarias directas y personales del Sistema Nacional de Salud.

PRINCIPIOS INSPIRADORES

1. La universalización del derecho a la asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de la salud.

2. En conexión con el anterior, la garantía de la igualdad sustancial de toda la población en cuanto a las prestaciones sanitarias y la inexistencia de cualquier tipo de discriminación en el acceso, administración y régimen de prestación de los servicios sanitarios.

3. La eficacia, economía, racionalización, organización, coordinación e integración de los recursos sanitarios públicos para hacer efectivas las prestaciones sanitarias y mantener altos niveles de calidad debidamente evaluados y controlados.

4. La determinación de fines u objetivos mínimos comunes y de criterios mínimos básicos y comunes en materia de asistencia sanitaria.

5. La homologación de las atenciones y prestaciones del sistema sanitario público que, en cuanto son financiadas con cargo a la Seguridad Social o fondos estatales adscritos a la sanidad, han de ajustarse a la asignación de recursos financieros, conforme al art. 134.2 de la Constitución y a la Ley de Presupuestos Generales del Estado, de cada ejercicio económico.

6. La reclamación del coste de los servicios prestados siempre que aparezca un tercero obligado al pago o cuando no constituyan prestaciones de la Seguridad Social.

Contenido y Modalidades

Las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud comprenden: atención primaria, atención especializada, prestaciones farmacéuticas, prestaciones complementarias, servicios de información y documentación sanitaria.

Dichas atenciones y prestaciones comprenden también las medidas preventivas y la asistencia sanitaria que las autoridades sanitarias consideren necesarias en los supuestos de enfermedades y riesgos transmisibles o peligro para la salud de la población.

ATENCION PRIMARIA

Comprende la asistencia en las consultas, servicios y centros de salud y en el domicilio del enfermo; la indicación o prescripción, por el médico, de las pruebas y medios diagnósticos básicos; las actividades de educación sanitaria, vacunaciones, exámenes de salud, y otras medidas para la prevención de las enfermedades, la promoción de la salud o la rehabilitación, y tratamientos parenterales y curas menores.

Esta atención ofrece ciertas particularidades sea por razón de sexo, etapas o ciclos de edad, o carácter de la protección. A saber: atención a la mujer, a la infancia, al adulto y al anciano; la atención de urgencia, la atención a la salud buco-dental y otros servicios.

ATENCION ESPECIALIZADA

Comprende la Asistencia ambulatoria especializada en consultas, en "hospital de día" y en régimen de hospitalización, así como la atención de la salud mental y la asistencia psiquiátrica que incluye el diagnóstico y seguimiento clínico y, en su caso, la hospitalización, cuyo acceso se realizará por indicación del médico especialista o a través de los servicios de urgencia.

La atención de urgencia en los hospitales se prestará durante las veinticuatro horas del día, a pacientes no ingresados que sufran una situación clínica aguda que obligue a una atención inmediata de los servicios del hospital.

El acceso del paciente al servicio de urgencia hospitalario se realizará por remisión del médico de la atención primaria o especializada o por razones de urgencia o riesgo vital que pudieran requerir medidas terapéuticas exclusivas del medio hospitalario.

En la asistencia sanitaria especializada se incluyen ciertos servicios y prestaciones, entre otros, la hemoterapia, diagnóstico y tratamiento de la infertilidad, diagnóstico y prenatal, laboratorio, radioterapia y trasplantes.

SERVICIOS DE INFORMACION Y DOCUMENTACION SANITARIA

Son tales, según el Real Decreto 63/1995, los siguientes:

1. La información al paciente y a sus familiares o allegados, de sus derechos y deberes, en particular, para la adecuada prestación del consentimiento informado y la utilización del sistema sanitario, así como, en su caso, de los demás servicios asistenciales, en beneficio de su salud, asistencia, atención y bienestar.

2. La información y, en su caso, tramitación de los procedimientos administrativos necesarios para garantizar la continuidad del proceso asistencial.

3. La expedición de los partes de baja, confirmación, alta y demás informes o documentos clínicos para la valoración de la incapacidad u otros efectos.

4. El informe de alta, al finalizar la estancia en una institución hospitalaria o el informe de consulta externa de atención especializada.

5. La documentación o certificación médica de nacimiento, defunción y demás extremos para el Registro Civil.

6. La comunicación o entrega, a petición del interesado, de un ejemplar de su historia clínica o de determinados datos contenidos en la misma sin perjuicio de la obligación de su conservación en el centro sanitario.

7. La expedición de los demás informes o certificados sobre el estado de salud que deriven de las demás prestaciones sanitarias anteriormente señaladas, o sean exigibles por disposición legal o reglamentaria.

Prestaciones complementarias

Las prestaciones complementarias son aquéllas que suponen un elemento adicional y necesario para la consecución de una asistencia sanitaria completa y adecuada.

Se consideran prestaciones complementarias la ortoprotésica, el transporte sanitario, la dietoterapia y la oxigenoterapia a domicilio.

TRANSPORTE SANITARIO

La prestación de transporte sanitario comprende el transporte especial de enfermos o accidentados cuando concurra alguna de las circunstancias siguientes:

1. Una situación de urgencia que implique riesgo vital o daño irreparable para la salud del interesado y así lo ordene o determine el facultativo correspondiente.

2. Imposibilidad física del interesado u otras causas médicas que, a juicio del facultativo, le impidan o incapaciten para la utilización de transporte ordinario para desplazarse a un centro sanitario o a su domicilio tras recibir la atención sanitaria correspondiente.

La evaluación de la necesidad de la prestación de transporte sanitario corresponderá al facultativo que presta la asistencia y su indicación obedecerá únicamente a causas médicas que hagan imposible el desplazamiento en medios ordinarios de transporte.

TRATAMIENTOS DIETOTERAPICOS COMPLEJOS

Esta prestación complementaria comprende los tratamientos dietoterápicos indicados por el médico especialista correspondiente para quienes padezcan determinados trastornos metabólicos congénitos de hidratos de carbono (intolerancia hereditaria a la galactosa y/o galactosemia y situaciones transitorias de intolerancia a la lactosa en el lactante) o aminoácidos.

OXIGENOTERAPIA A DOMICILIO

Esta prestación complementaria se realizará por centros o servicios especializados, con capacidad para realizar gasometrías o espirometrías, autorizados por los servicios de salud.

 

PRESTACIONES QUE NO SON FINANCIABLES CON CARGO A LA SEGURIDAD SOCIAL O FONDOS ESTATALES DESTINADOS A LA ASISTENCIA SANITARIA La expedición de informes o certificados sobre el estado de salud distintos de los previstos anteriormente. Los reconocimientos y exámenes o las pruebas biológicas voluntariamente solicitadas o realizadas por interés de terceros. La cirugía estética que no guarde relación con accidente, enfermedad o malformación congénita. Los tratamientos en balnearios y las curas de reposo. La cirugía de cambio de sexo, salvo la reparadora en estados intersexuales patológicos. El psicoanálisis y la hipnosis.

Atención Primaria

La elección de médico y pediatra es libre de entre los existentes en la correspondiente área de salud. La elección se puede realizar en cualquier momento y sin necesidad de justificación, pudiendo, previamente, solicitar entrevista con el facultativo.

Si se trata de núcleos de población superiores a 250.000 habitantes, la elección se puede realizar entre los médicos del conjunto de la localidad.

El Sistema, respetando la elección, asigna facultativo de forma individualizada a cada una de las personas con derecho a asistencia sanitaria.

Para los menores de siete años puede elegirse pediatra de entre los existentes en su localidad.

Para las personas de entre siete y catorce años, se puede optar entre los pediatras y médicos generales en su territorio de elección.

Para los de catorce años o más se puede elegir entre los facultativos de medicina general.

En las zonas que por su escasa población infantil no tengan asignado pediatra, las personas hasta catorce años pueden elegir entre los médicos generales o pediatras del área de salud, o entre los pediatras del núcleo de residencia si supera los 250.000 habitantes

Los profesionales pueden rechazar asignaciones de nuevos usuarios en los siguientes casos:

1. Cuando el cupo de personas supere el número establecido como óptimo (entre 1.250 y 1.500 para los pediatras y entre 1.250 y 2.000 para los médicos de medicina general).

2. Cuando la persona elija un facultativo no destinado en la zona básica de salud a la que pertenezca, con objeto de asegurar la atención domiciliaria.

Atención Especializada

El Real Decreto 8/1996, de 15 de enero establece la facultad de ejercitar la elección en las consultas externas del hospital y centros de especialidades del área de salud y respecto de las de mayor utilización por los usuarios.

Tales son:

Cardiología Cirugía General y del Aparato Digestivo Dermatología médico-quirúrgica y Venereología Aparato Digestivo Endocrinología y Nutrición

Neurología Obstetricia y Ginecología Oftalmología Otorrinolaringología Traumatología y Cirugía Ortopédica Urología

CUPOS (VÉASE R.D. 2766/1967)

El cupo base de medicina general será de 750 titulares del derecho a la asistencia sanitaria.

En cuanto a los especialistas, el número de beneficiarios que se asigna se fija también por cupos que varían según la frecuencia de uso de la especialidad; pero pueden también fijarse, "cuando así lo aconseje la organización de la asistencia sanitaria", de forma que guarden relación con el número de médicos generales. Sin embargo, en cuanto que los especialistas tienden más y más a prestar sus servicios formando parte de los equipos médicos de las instituciones sanitarias, su número depende directamente de las plantillas de éstas y sólo indirectamente de la población protegida.

CARACTERISTICAS

• La prestación es en especie y se extiende a todas las fórmulas magistrales y productos farmacéuticos existentes en el mercado.

• La medicación es libre; hay libertad terapéutica. El médico puede recetar sin limitación alguna lo que estime conveniente, en cada caso, para la recuperación de la salud del enfermo.

• La dispensación de medicamentos es gratuita, en los tratamientos que se realicen en las instituciones hospitalarias propias o concertadas y en los que tengan su origen en accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. En los demás casos, pagará el interesado, salvo que sea pensionista, una determinada cantidad por medicación o por receta que se cifra con carácter general, en el 40% del precio del medicamento.

• Están excluidos los productos dietéticos, las aguas minero-medicinales, los elixires, los dentífricos, cosméticos, artículos de confitería y medicamentosa, jabones medicinales y demás productos análogos.

Previsión contenida en la Ley 13/1996 de Medidas fiscales, administrativas y del orden social (Art. 169.Cuatro)

Esta limitación en la financiación de las especialidades farmacéuticas financiadas con fondos públicos no excluirá la posibilidad de que el usuario elija otras especialidad farmacéutica prescrita por el médico que tenga igual composición cualitativa y cuantitativa en sustancias medicinales, forma farmacéutica, vía de administración y dosificación y de precio más elevado, siempre que los beneficiarios paguen la diferencia existente entre el precio de ésta y el de la especialidad farmacéutica elegida.

(Ver Orden de 27-12-2001, por la que se determinan nuevos conjuntos homogéneos de prestaciones farmacéuticas y aprueba y revisa precios.)